高处解春｜薪酬改革的核心内涵是筹资保证和科学核定

       日前，国家人保部、财政部、卫健委、医保局、中医药局联合签发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》正式发布，业内一片雀跃：有人预言，医务人员将迎来新一轮涨薪潮；有人感觉，管钱的、发钱的、分钱的五部委联合发文，医院薪酬的筹资和“两个允许”的落地有保证了；更有记者早早采访，反复询问，最后良苦用心地替我匿名，写出了公立医院薪酬改革12年的艰辛历程……但作为公立医院薪酬改革的亲历者，20年前做院长时曾因“五元素薪酬改革”被誉为“医院分配与收入脱钩的先行者”、9年前上海市级医院工资总额核定、医院内部绩效改革的操盘手，感觉对《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》要正确解读，围绕着公立医院和医务人员的薪酬的“发多少”“钱从哪里来”“怎么发”的问题，要从历史沿革、国外借鉴、趋势方向、方法措施等方面逐一梳理，才能真正了解这次薪酬改革的意义价值和核心内涵。

　　一、从历史沿革看本次薪酬改革的意义价值

       公立医院的薪酬制度，与公立医院的补偿机制、管理机制、筹资渠道、知识价值体现和社会承受能力平衡等体制机制密切相关，也对医院的运营模式、医务人员的医疗行为有显著的引导作用。我国公立医院的薪酬改革的历史沿革，主要经历3个阶段：

　　计划经济时期，医院的补偿机制以统收统支为主，员工的薪酬来源于政府拨款，按工龄、学历、职称为依据的结构工资为主，与绩效、工作量挂钩的绩效工资几乎缺如。医疗行为的公益公平似乎没问题，但员工积极性不高，大锅饭弊病明显，医疗和服务水平滞后、工作效率低下成为主要矛盾。

　　上世纪80年代后期到90年代初，“建设靠国家、吃饭靠自己”的医院补偿机制，员工薪酬主要来源于以药品加成、检查和耗材费用等医疗创收为主，以院科两级成本核算、收支结余为薪酬分配的普遍模式。应当客观承认，这种薪酬制度对打破大锅饭、解决医院发展资金、提高医务人员积极性有一定激励作用，但其导致以大处方、大检查、过度医疗为特征的趋利行为，医疗费用迅猛上涨带来的医患和社会矛盾，使公立医院的公益性受到严重冲击，积弊深重。

　　2009年启动的本轮医疗体制改革，随着以药品零加成、药品耗材集中采购、劳务价格调整为主要内容的补偿机制改革，以总量核定，按项目、按病种的预付制为主要手段的支付改革，公立医院的公益性得到明显落实。但薪酬制度主要以2006年人事部、财政部提出的“事业单位岗位绩效工资制度”进行总量调控和政策指导。这样的薪酬制度，尽管有以服务质量、工作量和医疗成本控制的薪酬引导方向，但由于薪酬水平明显不能体现医务人员的知识价值、行业特点和岗位价值，使医务人员的队伍稳定、积极性调动受到制约。同时，现有薪酬制度在薪酬筹资来源、合理工资水平核定基线和方法、薪酬结构比例、薪酬分配责任落实等方面都存在许多模糊地带。

　　在上述历史沿革和现实问题导向的基础上，这次由五部委联合下发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，重点落实“允许医疗卫生机构突破行政事业单位工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，在薪酬水平、薪酬结构、资金来源、考核评价上提出明确的指导意见，这对强化公立医院的公益属性，建立以知识价值导向和行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬制度，提高医务人员积极性，更优服务人民群众具有重大现实意义。

　　二、公益导向和知识价值的薪酬水平确定和筹资保证

　　公立医院的薪酬水平和筹资来源，是公立医院公益性的体现，我们在有限的政府财力和医疗资源对无限的医院发展和服务需求的矛盾中，按照效用最大理论指导公立医院补偿的同时，既要强调控制费用、抑制医者非必要的诱导消费和过度医疗的道德危害，体现需方公平（这是社会和谐和稳定发展的必需）；也要维护医院发展、学科建设、合理薪酬的供方公平（这是事业发展、队伍稳定、质量保证的基础）。合理薪酬既要体现知识价值，把医生作为应当崇尚、凝聚知识、责任和风险的职业，也要考虑医保支出承受、社会和群众负担不增加、医疗机构良性运营基础上的动态调整。

　　合理确定公立医院的薪酬水平，一直是卫生政策和医院管理者们关注的课题。笔者在2004年参加卫生部医疗事业分配改革调研和2014年申康医院发展中心薪酬改革调研时的结果均显示，借鉴世界各国医院的薪酬水平，为了建立体现知识价值和行业特点的薪酬制度，公立医院医务人员的平均薪酬水平应该达到社会平均薪酬的2.86-3.25倍，医生平均薪酬应是社会平均薪酬的4-5倍；基层医疗机构人员的薪酬水平参照当地同级同类公务员的薪酬水平，对高层次医疗人才聚集、抗疫等公共卫生和公益任务繁重、承担科研教学较多、绩效考核评估优秀的公立医院，应有较大的梯度倾斜。在上述薪酬水平确定基础上，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》明确提出：增加的薪酬总量，不计入事业单位薪酬总量的核定基数，使“允许医疗卫生机构突破行政事业单位工资调控水平”有了实质突破。

　　关于医院薪酬的筹资渠道，我国现行补偿机制和医疗保障制度，不可能像高福利发达国家那样主要通过国家税收和政府财政投入筹资，我国在补偿机制、医保支付、价格体系不断深入改革的基础上，明确“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取基金后主要用于人员奖励”确实是一个符合国情和现有补偿机制的确实可行的筹资渠道，但在《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中尽管对医保预付结余留存、群众自负不增加、医疗水平不断提高有明确表述，但对政府财政兜底没有明确表述应该是一个较大的不足。我们在2013年申康医院发展中心对上海市级医院薪酬总额核定中，深刻体会：现有价格体系、补偿机制、支付方法，会使某些诸如传染病医院、精神病医院、儿童医院等类型医院存在无法通过医疗收入结余达到核定薪酬水平发放的“政策性亏损”。我们当时就是在严格绩效考核和全面预算基础上通过政府拨款再分配达到这些医院薪酬核定数的全额发放。这种“政策性亏损”在全国各地基层医疗机构中更是普遍，如果一味强调医疗收入扣除成本后用于薪酬，会使薪酬改革在某些医疗机构中成为“望梅止渴”的无米之炊。

　　笔者认为：“允许医疗收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的表述，会被误读成以收支结余多少按比例薪酬发放，重演“多收多得”过度医疗的前车之辙。或许“允许将核定的薪酬总额纳入医疗支出成本，通过医疗服务、医保支付、政府拨款保证人员薪酬水平”的表述更为恰当。如此科室医院薪酬总额核定的刚性、薪酬与收入脱钩的公益特性、政府责任为核心的筹资保证得到确切落实。

　　三、科学核定和正确导向是改革成功的关键

　　在总体薪酬水平确定和筹资保证的前提下，各个医院薪酬总额的核定方法、核定依据、薪酬结构的确定、绩效考核对薪酬的影响权重等都将成为公立医院公益性保证、补偿机制落实、医疗行为规范的主要杠杆。这种包括卫生行政或办医主体对医院薪酬总额核定、医院对各科室和员工的薪酬分配方案、在责权利一体的分配自主权落实，都将是薪酬改革成功的关键。

　　卫生行政和办医主体在给公立医院核定薪酬总额时，在充分考虑政府财政和医保支出可承受、群众负担不增加、医院运行良好的基础上，要强调知识价值导向、服务质量导向、工作效率导向。在医院总额核定中不能简单地按人员编制，按当地公务员薪酬水平的平均值核定，其必然导致重演计划经济时期人浮于事、大锅饭的弊病；也切忌一刀切地以人员支出占医院业务支出来核定医院薪酬总额，且不说隐含的多收多得、趋利导向的问题，劳务支出比例较高的妇产科、儿科、眼科等专科医院，人员支出占业务支出40-50%很正常，而在药品耗材居多的肿瘤、骨科医院，他们的薪酬占医疗支出虽然只有20%多，但绝对数并不低，不同类型医院的薪酬业务支出比重没有可比性。应该强调按医院功能定位、工作量、服务质量、绩效考核等因素来核定各个医院的薪酬总额，对承担科研、教学、人才培养、抗疫和突发事情应对等任务较多的国家和区域医疗中心、附属和教学医院、国考绩效优秀的公立医院，予以较大梯度倾斜；对不同地区、不同类型、不同等级规模的公立医院要分类指导，兼顾中医医院和基层医疗机构，达到公益保证、兼顾效率和公平，调动医务人员积极性的激励效果。

　　在核定各医院的薪酬总额后，一定要给医院管理者充分的自主分配权。切忌卫生行政和办医主体颁布过于死板统一的薪酬分配方案，应当让最了解单位具体实际情况、医院发展方向和问题症结的一线管理者，具体确定和探索更加有效的分配模式：一定要摒弃过去与收入挂钩、以收支结余为基础的分配制度，推行以岗位工作量、病种疑难系数、绩效考核和成本控制为主要指标的岗位绩效薪酬制度；对公益性较强，量化考核较为困难的岗位，可探索以目标考核为主的年薪制；还可根据医院发展方向，对科研、教学、成果转化等体现知识价值和岗位价值的项目，探索项目薪酬制；在职业管理者聘任制、竞岗制、医院管理者市场成熟的基础上，探索医院主要负责人乃至职能部门负责人年薪制……发挥薪酬的激励杠杆作用，充分体现知识、技术、管理等要素价值，兼顾稳定收入和有效激励，构建不断完善的公立医院的薪酬分配体系。

　　总之，公立医院的薪酬改革是关系到医院公益属性和医务人员医疗行为的主要杠杆，在欣喜地看到《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》使“两个允许”切实落地的同时，更希望在筹资保证、薪酬总额科学核定、医院内部绩效的正确引导上，从顶层设计、方法措施上做得更好。